Kraków. Wtorek, 23 maja 2017 roku. Imieniny: Leoncjusza, Michała, Renaty
    Strona główna > Hematologia > Terapia wspomagająca w szpiczaku mnogim
      Aktualności
      Hematologia
      Interna
      Proktologia
      Publikacje
      Prezentacje
      HEMORON
      Lekarz
      Zakres porad
      Uprawnienia
      Kontakt
      Adresy, linki
      Fotogaleria
"Pamiętaj o tym, że twoje swobodne i wolne od zajęć chwile obciążone są największymi zadaniami i odpowiedzialnością." - św. Augustyn
  dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn

  Specjalista chorób wewnętrznych, hematolog
CZYTELNIA

Hematologia

SZPICZAK MNOGI, TERAPIA WSPOMAGAJĄCA, HEMATOLOGIA, HEMATOLOG

TERAPIA WSPOMAGAJĄCA W SZPICZAKU MNOGIM

W Polsce w 2006 roku złośliwe nowotwory rozpoznane zostaną u ponad 120.000 chorych. Około 1000 osób będą to chorzy na szpiczaka mnogiego.

~1-2% wszystkich rozpoznawanych nowotworów to szpiczak mnogi (MM).

Szpiczak mnogi jest drugą najczęściej występującą na świecie chorobą nowotworową układu krwiotwórczego.


Terapia wspomagająca
  • Zapobieganie nudnościom i wymiotom
  • Terapia p-bólowa
  • Leczenie zapalenia śluzówek jamy ustnej
  • Pomoc psychologiczna
  • Gorączka neutropeniczna
  • Leczenie anemii
  • Zapobieganie i leczenie infekcji
  • Polineuropatia
  • Procesy zakrzepowo-zatorowe
  • Lekarz i jego rola we właściwym leczeniu


Naturalne fazy choroby


Typy infekcji oraz zapadalność
  • ↑ Ryzyko infekcji 7-15 x u chorych ze szpiczakiem mnogim (porównując do innych hospitalizowanych pacjentów)
  • Ryzyko infekcji jest niskie podczas fazy plateau, zaś wysokie podczas aktywnej fazy choroby
  • Układ oddechowy – częste zapalenia płuc
  • Układ moczowy – ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalanie nerek
  • Sepsa - posocznica
Infekcje związane z różnymi stanami chorobowymi
  • Faza początkowa oraz nawrót -> infekcje wirusowe, grzybicze oraz bakteryjne
  • Choroba w fazie stabilnej – plateau -> głównie infekcje Streptococcus pneumoniae lub Haemophilus influenze (osłabiona jest znacznie odporność humoralna)
Czynniki predysponujące do infekcji
  • Immunosupresja związana z chorobą (↓ poziomu poliklonalnych immunoglobulin, ↓ aktywności komórek NK, ↓ odpowiedzi B-komórkowej, ↓ proliferacji T-komórkowej na stymujację antygenową)
  • Neutropenia – stan związany z leczeniem lub choroba zasadniczą
  • Chemioterapia oraz leczenie sterydami
  • Uszkodzenie śluzówek oraz skóry (cewniki, chemioterapia, radioterapia)
Czynniki infekcyjne
  • Bakterie – ziarenkowce (Pneumococci, Haemophilus influenze, Menigococci)
  • Gronkowce – infekcje związane z cewnikami centralnymi, portami oraz innymi cewnikami
  • Bakterie Gram-ujemne (E. coli)
  • Grzyby (Candida, Aspergillus)
    Profilaktyka: roztwór doustny amfoterycyny B oraz Flukonazol w tabletkach
  • Wirusy (Herpes zoster, Herpes simplex, RSV, CMV)
    Profilaktyka: Acyklovir, Valacyklovir, Foscarnet, Gancyclovir oraz inne leki
  • Pierwotniaki (Pneumocystis carinii)
    Profilaktyka: Biseptol – bardzo ważne u chorych po procedurze przeszczepowej oraz leczonych dużymi dawkami Dexametazonu
Infekcje wirusowe
RSV, Rhino-, Parainfuenza-, Influenza-, Adeno-, Corona-, CMV

Profilaktyka infekcji
  • Szczepienia (Pneumococci, Haemophilus, Meningococci, Infuenza)
  • G-CSF – profilaktyka przy gorączce neutropenicznej
  • Dożylne immunoglobuliny – w dawce 0,4 g/kg mc co 3 tygodnie u chorych z częstymi infekcjami
  • Antybiotyki (z grupy chinolonów, np. Palin, Abaktal, Cipronex)
  • Penicyliny – infekcje pneumo- i meningokokami
    NALEŻY UNIKAĆ AMINOGLIKOZYDÓW
  • Leki p-wirusowe (Acyklovir, Gancyklovir, Foscarnet, Cidofovir i inne)
    LECZENIE BARDZO WAŻNE U CHORYCH po PROCEDURACH PRZESZCZEPOWYCH oraz LECZONYCH DUŻYMI DAWKAMI STERYDÓW (DEXAMETAZON)


Korzyści płynące z użycia erytropoetyny
  • Wzrost stężenia Hb
  • Redukcja ilości przetoczonej krwi
  • Zdecydowana poprawa jakości życia (apetyt, funkcje poznawcze, możliwość ćwiczeń fizycznych)
  • Stężenie Hb < 12 g/dl obserwujemy aż u około 70% chorych z multiple myeloma - ANEMIA
Leczenie wspomagające
  • Erytropoetyna (np. Aranesp, Neorecormon)
  • Bisfosfoniany (np. Zometa, Aredia, Pamifos)
  • Antybiotyki (np. klarytromycyna, chinolony)
  • Leczenie p-bóowe (plastry Durogesic)
  • Czynniki wzrostu (G-CSF lub GM-CSF)
  • Aparat ortodontyczny/gorset
  • Ćwiczenia fizyczne
Ćwiczenia fizyczne (aerobowe) u chorych po procedurze auto-PBSCT


W wyniku systematycznych ćwiczeń uzyskano ↓ częstości gorączek, ↓ leukopenii, ↓ nudności i wymiotów, ↑ dobrego samopoczucia u pacjentów*
* Dimeo i wsp., Blood, 1997

Polineuropatia motoryczna po stosowaniu THALIDOMIDU – czynniki ryzyka:
  • Dawka kumulacyjna leku (< 20g: 10%)
  • Wcześniejsza terapia lekami neurotoksycznymi
  • Polineuropatia istniejąca przed rozpoczęciem terapii p-nowotworowej
  • Wiek
  • Niedobór witaminy B12 oraz kwasu foliowego istniejący u około 20-30% osób z rozpoznaniem multiple myeloma
  • USZKODZENIE NERWÓW W WYNIKU STOSOWANIA THALIDOMIDU JEST NAJCZĘŚCIEJ NIEODWRACALNE, W PRZECIWIEŃSTWIE DO POLINEUROPATII PO TERAPII BORTEZOMIBEM.
Sposób postępowania w przypadku wystąpienia polineuropatii po leczeniu Thalidomidem i Bortezomibem

Stopień polineuropatii Thalidomid Bortezomib
I° bez bólu Szczegółowe monitorowanie chorego Szczegółowe monitorowanie chorego
I° z bólem lub II° Redukcja dawki leku o 50% Redukcja dawki do 1,0 g/m²
II° z bólem lub III° Zatrzymanie podawania leku, rozważenie podania Thalidomidu w mniejszej dawce Zatrzymanie podawania leku, przy ustąpieniu objawów toksycznych podanie Bortezomibu 0,7 g/m² 1x w tygodniu
IV° Zatrzymanie podawania Zatrzymanie podawania

  • Istotne jest uzupełnianie niedoborów wit. B12 oraz kwasu foliowego
  • Rozważenie podania gabapentyny (Neurontin) po konsultacji neurologa


  • Zalety stosowania i aktywność bisfosfonianów
    • Efekt p-nowotworowy
    • ↓ osteoklastogenezy
    • ↓ IL-6
    • ↑ apoptozy
    • Efekt synergistyczny z Dexametazonem
    • ↓ epizodów hiperkalcemii
    • ↓ ilości leków p-bólowych
    • ↓ częstości złamań kostnych
    • Efekt p-bólowy
    Rekomendacje - bisfosfoniany

    Lek Kwas pamidronowy (np. Aredia, Pamifos, Pamitor) Kwas zoledronowy (np. Zometa) Kwas klodronowy (Clodronate) Kwas ibandronowy (Ibandronate)
    Dawka 90 mg 4 mg 1600 mg 6 mg
    Czas infuzji 3 godziny 15 minut 2 godziny 1 godzina
    Schemat podawania 1x w miesiącu 1x w miesiącu 1x w miesiącu 1x w miesiącu
    Okres i czas podawania leku Niezdefiniowany – podawany nawet przy progresji choroby Niezdefiniowany – podawany nawet przy progresji choroby Niezdefiniowany – podawany nawet przy progresji choroby Niezdefiniowany – podawany nawet przy progresji choroby

    Osteonekroza szczęki po bisfosfonianach: ZOMETA i AREDIA


    Rekomendacje związane z prewencją/leczeniem osteonekrozy szczęki
    • Badanie stomatologiczne zawsze przed włączeniem terapii bisfosfonianami
    • Sanacja uzębienia jamy ustnej (higiena z wykorzystaniem głownie roztworu chlorhexydyny)
    • Profilaktyka antybiotykowa przy wszelkich zabiegach stomatologicznych
    • Zatrzymanie podawania bisfosfonianów przed i 2 miesiące po inwazyjnych zabiegach stomatologicznych
    • Leczenie i zapobieganie zapaleniu śluzówki (mucositis)
    Kyfoplastyka i vertebroplastyka - nowe sposoby terapii zalecane przez ortopedów


    THALIDOMID jest związany z zakrzepicą żył głębokich /DVT/
    • Mechanizm powstania nieznany (Thalidomide powoduje: ↑ czynników prozakrzepowych, ↑ D-dimerów, ↑ czynnika VIII, powoduje aktywację płytek krwi oraz komórek endotelium)
    • Ryzyko zdecydowanie rośnie przy podawaniu dodatkowo sterydów (Dexametazon) oraz antracyklin (Doxorubicyna)
    • Thalidomid powoduje głównie DVT, bardzo rzadko dochodzi do zakrzepów tętniczych
    Jaka jest przyszłość chorych na szpiczaka mnogiego w Polsce w 2006 roku?
    • Należy zwiększyć dostępność do leków, które powinny być na stałe używane: THALIDOMIDE, REVLIMID, VELCADE oraz inne
    • Powinno się coraz bardziej wydłużać remisje (faza plateau) oraz ulepszyć jakość życia chorych (quality of life)
    • Należy zwiększyć dostępność do licznych randomizowanych badań naukowych prowadzonych na całym świecie
    Chory z rozpoznaniem szpiczak mnogi powinien przede wszystkim:
    • Dbać o nerki (picie około 3 litrów płynów, unikanie leków nefrotoksycznych np. Ibuprofen, używanie alternatywnych środków kontrastowych przy badaniu NMR lub CT)
    • Unikać infekcji (rodzina chorego oraz pacjent powinni się regularnie szczepić na grypę i inne choroby, należy myć ręce, banalna infekcja może spowodować sepsę)
    • Wybrać sobie lekarza, który jest zorientowany w optymalnym leczeniu choroby i jest na bieżąco odnośnie nowych sposobów terapii (ważna jest też współpraca z nefrologiem, radioterapeutą, ortopedą oraz innymi specjalistami)
    Terapia wspomagająca IDEALNY LEKARZ POWINIEN BYĆ*:
    • Godny zaufania
    • Empatyczny
    • „Ludzki”
    • Cierpliwy
    • Szczery
    • Otwarty
    • Pełen szacunku
    • Sumienny
    • Dokładny
    * Bendapudi NM Mayo Clin Proc, 2006

    Opracował: dr n. med. Artur Jurczyszyn, Kraków, 26.07.2006
    Katedra i Klinika Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, 31-501 Kraków, ul. Kopernika 17,
    tel. (12) 424 74 26 lub 424 76 33 www.cm-uj.krakow.pl/hematologia/



    Do góry  

    Specjalista chorób wewnętrznych, specjalista hematolog
    CZYTELNIA: Hematologia | Interna | Proktologia | Publikacje | Prezentacje | HEMORON ©
    PORADY I BADANIA: Lekarz | Zakres porad | Uprawnienia | KONTAKT
    POZOSTAŁE INFORMACJE: Aktualności | Adresy, linki | Fotogaleria | Home

    Copyright © dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista hematolog
    Prywatna Praktyka Internistyczna, Kraków, tel. kom.: +48 601 539 077



    Projekt, wykonanie: piotrK 2005 & ZdroweMiasto.PL  
    Opieka techniczna & administracja: PERITUS
    zdrowemiasto.pl & zdrowapolska.pl

    Centrale telefoniczne