Kraków. Wtorek, 23 maja 2017 roku. Imieniny: Leoncjusza, Michała, Renaty
    Strona główna
      Aktualności
      Hematologia
      Interna
      Proktologia
      Publikacje
      Prezentacje
      HEMORON
      Lekarz
      Zakres porad
      Uprawnienia
      Kontakt
      Adresy, linki
      Fotogaleria
"Pamiętaj o tym, że twoje swobodne i wolne od zajęć chwile obciążone są największymi zadaniami i odpowiedzialnością." - św. Augustyn
  dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn

  Specjalista chorób wewnętrznych, hematolog
CZYTELNIA

Publikacje

Niezbędne wymogi diagnostyczne i zalecenia terapeutyczne w szpiczaku plazmocytowym

Dodatkowe słowa kluczowe: leczenie, leczenie wspomagajšce, monitorowanie, ocena odpowiedzi, rozpoznanie, szpiczak plazmocytowy



Przegląd Lekarski 2013/70/9
strona www

W ciągu ostatnich lat poczyniono znaczne postępy w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na szpiczaka plazmocytowego. Dostępne stały się nowe metody oceny biologii oraz zaawansowania choroby, obejmujące badania cytogenetyczne i techniki obrazowania dotyczące w szczególności choroby pozaszpikowej, jak również minimalnej choroby resztkowej. Do praktyki klinicznej wprowadzono nowe, dużo skuteczniejsze leki, co umożliwiło uzyskanie znacznej poprawy w zakresie wyników leczenia. Z drugiej jednak strony, zastosowanie tych leków wiąże się z koniecznością zapobiegania i leczenia skutków ubocznych ich działania. Niniejsza praca omawia nowoczesne metody diagnostyczne i terapeutyczne w kontekście możliwości ich praktycznego zastosowania u chorych na szpiczaka plazmocytowego.

Wstęp
Szpiczak plazmocytowy (szpiczak mnogi, multiple myeloma - MM, plasma cel myeloma) jest drugim co do częstości nowotworem hematologicznym i stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych. Szacuje się, że zapadalność na MM wynosi obecnie około 120 000 przypadków rocznie na świecie [24,25]; w 2013 roku żyje ponad milion chorych na MM. Biorąc pod uwagę wynoszącą ponad 70 lat medianę wieku w momencie rozpoznania i szybkie starzenie się populacji światowej, w 2050 roku liczba nowych zachorowań wyniesie prawdopodobnie około 350 000 rocznie. Chociaż standaryzowane względem wieku wskaźniki zapadalności wyglądają odmiennie w różnych grupach etnicznych, wynosząc od 1,8/100 000 w populacji chińskiej do 11,7/100 000 u mężczyzn z Afryki, to liczby te wskazują, że MM stanowi poważny problem zdrowotny w skali całego świata.

Niniejsza praca poglądowa przedstawia w zarysie stan aktualnej wiedzy i zalecenia potrzebne do podejmowania decyzji niezbędnych w celu zapewnienia odpowiedniej opieki choremu na MM, w tym wyboru najlepszej możliwej strategii terapeutycznej po rozważeniu dostępności nowoczesnych leków i innych metod terapeutycznych.

W ciągu ostatnich lat poczyniono znaczne postępy w zakresie zrozumienia biologii i postępowania w przypadku MM [40] oraz ulepszono metodykę charakterystyki cytogenetycznej nowotworu, jak również sposoby oceny zajęcia kości i tkanek miękkich. Oceny stopnia zaawansowania choroby [23] oraz rokowania dokonuje się na podstawie kryteriów International Staging System (ISS). Dodatkowe i cenne klinicznie informacje można uzyskać z wyników badań dodatkowych, takich jak pozytonowa tomografia emisyjna (positron emission tomography – PET), tomografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI) oraz zastosowania technik cytogenetycznych i mikromacierzy określających ekspresję genów. Uzyskano znacznie lepsze wyniki leczenia (wydłużenia mediany życia chorych z 24 do 48 miesięcy) po wprowadzeniu nowych leków. Ponadto warto zwrócić uwagę fakt, że możliwości terapeutyczne będą się dalej poprawiać. Udoskonalenie leczenia wspomagającego poprzez zwiększenie skuteczności strategii profilaktycznych i postępowania terapeutycznego pozwoliło na lepszą kontrolę objawów choroby.

Wziąwszy pod uwagę mnogość nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych, istotna staje się kwestia minimalnych wymagań w postępowaniu w przypadku tak złożonej jednostki chorobowej, jaką jest MM. W niniejszej pracy opisano możliwe podejścia diagnostyczne i terapeutyczne z uwzględnieniem zarówno wykorzystania nowoczesnych, choć kosztownych technologii, jak i ich potencjalnej zastosowalności w kontekście realiów społecznych i gospodarczych.

Ustalenie rozpoznania aktywnego szpiczaka plazmocytowego
Ustalenie rozpoznania MM opiera się na wykryciu monoklonalnych komórek plazmatycznych, białka monoklonalnego i zmian kostnych [29]. Obecność monoklonalnych komórek plazmatycznych należy wykazać u każdego chorego, podczas gdy swoiste dla MM zmiany kostne stwierdza się u około 80% chorych w momencie rozpoznania, a 1–3% pacjentów wykazuje cechy szpiczaka nisko- lub nawet niewydzielającego. Ponadto w różnicowaniu należy wziąć pod uwagę możliwość różnych odmian chorób złośliwych komórek plazmatycznych, takich jak plazmocytoma solitarae (czyli guz szpiczakowy odosobniony) z ewentualnym wykrywalnym rozsiewem komórek monoklonalnych, amyloidoza pierwotna, choroba łańcuchów lekkich i choroba łańcuchów ciężkich [9,24].

Rozpoznanie monoklonalnego rozrostu komórek plazmatycznych ustala się zazwyczaj na podstawie wyników biopsji aspiracyjnej i/lub trepanobiopsji szpiku kostnego. Zalecane są obie techniki, chociaż trepanobiopsja nie jest uważana za obowiązkową przez wiele ośrodków. Zaletą biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego jest możliwość dalszej charakteryzacji populacji komórek monoklonalnych metodą immunofenotypowania, badania cytogenetycznego z wykorzystaniem fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (fluorescence in situ hybridisation – FISH), konwencjonalnego kariotypowania oraz innych badań, takich jak mikromacierze do badania ekspresji genów. Informacje istotne dla rokowania mogą być uzyskane zarówno przez wykonywanie na komórkach plazmatycznych uzyskanych poprzez sortowanie badania FISH z zastosowaniem sond wykrywających nieprawidłowości obciążone dużym ryzkiem, takich jak del(17p13), t(4;14), t(14;16), ampl(1q21) i del(1p), jak i kariotypowanie konwencjonalne, umożliwiające rozróżnienie pomiędzy MM hipo- i hiperdiploidalnym. Obecnie jednak żadnego z tych dwóch badań, podobnie jak i immunofenotypowania, nie uważa się za niezbędne. Trepanobiopsja dostarcza dokładnych informacji odnośnie do stopnia zajęcia szpiku kostnego, innych komórek szpikowych, gęstości naczyń, architektury kości, a dodatkowo pozwala także na immunohistochemiczną charakteryzację komórek plazmatycznych. Bezwzględnym minimum jest wykonanie aspiracji szpiku kostnego, a w przypadku odosobnionego szpiczaka kości biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, choć preferowane jest pozyskanie próbek do badania histologicznego drogą trepanobiopsji.

W celu wykrycia i charakteryzacji immunoglobuliny monoklonalnej należy zbadać zarówno próbki surowicy, jak i moczu. Wolne łańcuchy lekkie (free light chains – FLC) należy oznaczać w surowicy i nie zaleca się ich badania w próbkach moczu. W przypadku ponad 80% chorych paraproteinę monoklonalną można łatwo wykryć z zastosowaniem elektroforezy białek surowicy (serum protein electrophoresis – SPEP), jednak w przypadku 16–18% pacjentów udaje się wykryć tylko FLC, a u niektórych chorych białka monoklonalnego nie da się wykryć ani w surowicy, ani w moczu. Jeśli paraproteina jest obecna, SPEP pozwala na uzyskanie wyraźnego piku jej odpowiadającego, jednak wykrycie FLC z zastosowaniem tego badania może być trudne lub niemożliwe. Oznaczenie ilościowe FLC jest zawsze zalecane. W celu klasyfikacji izotypu oraz klasy łańcuchów lekkich danej paraproteiny niezbędne jest badanie immunofiksacji białek. W przypadku pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby łańcuchów lekkich trzeba przeprowadzić dobową zbiórkę moczu. Należy oznaczyć całkowite dobowe wydalanie białka, a następnie scharakteryzować wydalane białko z zastosowaniem elektroforezy białek moczu (urine protein electrophoresis – UPEP) i immunofiksacji białek. Elektroforeza białek moczu jest niezbędna, aby wykluczyć zespół nerczycowy, który zwykle przy rozpoznaniu szpiczaka wskazuje na amyloidozę nerek.

Za standard wstępnego postępowania diagnostycznego nadal uważa się badanie obrazowe całego układu kostnego z zastosowaniem radiografii konwencjonalnej, obejmującej kręgosłup, czaszkę, barki, klatkę piersiową, miednicę oraz kości długie kończyn górnych i dolnych. Wyniki badania całego układu kostnego metodą radiografii konwencjonalnej są niezbędne do zastosowania systemu klasyfikacji stadiów zaawansowania według Duriego i Salmona [25]. Wykorzystuje się je także do oceny zajęcia kości w wielu badaniach klinicznych. Nowsze metody, takie jak tomografia komputerowa (computed tomography – CT), MRI oraz PET, charakteryzują się znacznie większą czułością w wykrywaniu swoistych dla szpiczaka zmian kostnych. Dwie pierwsze spośród nich zastosować można do oceny wybranych części ciała lub obrazowania całego układu kostnego. Połączenie tych metod z PET jest natomiast szczególnie użyteczne w wykrywaniu zmian zlokalizowanych poza tkanką kostną, jednak nie zaleca się obecnie ich rutynowego stosowania. Lekarze muszą być świadomi faktu, że jedyną zmianą radiologiczną w zakresie układu szkieletowego może być u chorych na MM osteoporoza. Niezbędna jest ocena kliniczna w celu rozróżnienia pomiędzy osteoporozą spowodowaną przez MM a utratą tkanki kostnej wynikającą z innych przyczyn.

W celu oceny zakresu i stopnia aktywności choroby niezbędne są dodatkowe badania laboratoryjne, takie jak określenie stężenia albuminy i ß2-mikroglobuliny, które służą do oceny stopnia zaawansowania według kryteriów ISS [23]. Ponadto zalecane jest wykonanie pełnego badania morfologicznego krwi obwodowej, a także oznaczenie stężeń wapnia i kreatyniny oraz aktywności dehydrogenazy mleczanowej (lactate dehydrogenase – LDH). Procedury diagnostyczne kluczowe do ustalenia rozpoznania MM przedstawiono w tabeli I.

Należy również ocenić ogólny stan zdrowotny pacjenta, w tym sprawność ogólną, czynność narządów (nerek, układu sercowo-naczyniowego, szpiku kostnego, układu oddechowego) i stan sprawności umysłowej. Ocena stanu ogólnego pacjenta powinna pomóc zidentyfikować potencjalne choroby towarzyszące, określić ryzyko rozwoju powikłań związanych z leczeniem (w szczególności powikłań zakrzepowo-zatorowych) i podjąć decyzje dotyczące wyboru optymalnego leczenia.

Pełna wersja publikacji [plik PDF]

Publikacje
Wszystkie artykuły w tym dziale:

Do góry  

Specjalista chorób wewnętrznych, specjalista hematolog
CZYTELNIA: Hematologia | Interna | Proktologia | Publikacje | Prezentacje | HEMORON ©
PORADY I BADANIA: Lekarz | Zakres porad | Uprawnienia | KONTAKT
POZOSTAŁE INFORMACJE: Aktualności | Adresy, linki | Fotogaleria | Home

Copyright © dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista hematolog
Prywatna Praktyka Internistyczna, Kraków, tel. kom.: +48 601 539 077



Projekt, wykonanie: piotrK 2005 & ZdroweMiasto.PL  
Opieka techniczna & administracja: PERITUS
zdrowemiasto.pl & zdrowapolska.pl

Centrale telefoniczne