Podejrzenie choroby dekompresyjnej u nurka – HEMATOLOG Kraków. Prywatny Gabinet Hematologiczny. Konsultacje i porady hematologiczne. Choroby krwi i szpiku kostnego

Choroba dekompresyjna występuje w przypadkach zbyt szybkiego spadku ciśnienia, któremu poddany był organizm człowieka. Podczas dekompresji gaz rozpuszczony uprzednio we krwi (np. azot w przypadku nurków oddychających mieszaniną sprężonego powietrza) nie może pozostać w stanie rozpuszczonym i tworzy pęcherzyki. Czas na wydalenie gazu przez płuca jest zbyt krótki. Pęcherzyki tworzą się szczególnie w tkankach, gdzie gaz był rozpuszczony w największej ilości, a także w miejscach, gdzie przepływ żylny jest spowolniony (np. w mózgu i rdzeniu kręgowym). Skutki choroby dekompresyjnej oraz mechanizmy działania terapii hiperbarycznej są podobne jak w przypadku zatorowości powietrznej.

Choroba dekompresyjna może przebiegać pod dwoma postaciami: 1 – typ I lekki, 2 – typ II ciężki.

Zdarza się również postać przewlekła, gdzie dochodzi do jałowej martwicy kości. Do ciężkich objawów choroby dekompresyjnej zaliczamy:

W dniu 10 maja 2003 r. o godzinie 13.40 do Izby Przyjęć Szpitala Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie zgłosił się pacjent – nurek M.H. lat 26. Powodem zgłoszenia się do szpitala była następująca sytuacja. Podczas nurkowania wraz z instruktorem i grupą nurków na Zalewie w Zakrzówku, gdy pacjent był na głębokości około 26 metrów pod wodą doszło do awarii sprzętu (prawdopodobnie zamarzła dysza podająca sprężone powietrze). Chory zmuszony był do szybkiego wynurzenia się z wody – czas wynurzenia trwał około 30 – 40 sekund, a powinien trwać zdecydowanie dłużej (zgodnie z Tabelami Dekompresji). Natychmiast po wypłynięciu na powierzchnię wody chory odczuwał bardzo silny ból, o charakterze ucisku w klatce piersiowej, duszność oraz znaczne osłabienie. Ból trwał około 30 minut. Był zlokalizowany zamostkowo, chory wskazywał, iż ból był opasujący, na wysokości dolnych części żeber i przepony. W chwili przyjazdu do szpitala objawy ustąpiły. Badanie podmiotowe wykazało, iż pacjent był w pełni świadomy, w logicznym kontakcie słownym, w dobrym stanie ogólnym. W badaniu fizykalnym nad polami płucnymi osłuchowo stwierdzono szmer pęcherzykowy, po stronie prawej zaostrzony. Akcja serca miarowa – 90/min., szmer skurczowy 2/6 słyszalny nad zastawką mitralną, ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 140/80 mmHg, brzuch był miękki niebolesny, bez oporów patologicznych, wątroba niepowiększona, śledziona niebadalna. Wykonano dwukrotnie badanie elektrokardiograficzne: rytm miarowy, zatokowy, akcja komór o częstości 90/min, normogram; ponadto stwierdzono wyższe odejście punktu J w V2-V3 i niespecyficzne zmiany odcinka ST-T.

Przeprowadzono podstawowe badania laboratoryjne.

Morfologia krwi obwodowej:	WBC 10.100 /ml, Ht 46,6%, Hb 14,3 g/l, RBC 4.720.000 /ml, MCV 99 fl, PLT 227.000 /ml.
Elektrolity:	Na⁺ 142 mmol/l, K⁺ 3,27 mmol/l.
Gazometria krwi tętniczej:	pH 7,47 ; pO₂184,6%, pCO₂45,3 mmHg, HCO₃32,2 mmol/ l, BE +7,5, Sat O 2 99,3% – wskazywała na alkalozę metaboliczną (chory oddychał tlenem przez maskę zaraz po wynurzeniu się z wody, w trakcie transportu do szpitala oraz po przyjeździe do Izby Przyjęć).

Wykonano również zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, na którym były widoczne pola płucne bez zmian naciekowych, serce niepowiększone. Ponadto chorego poddano konsultacji neurologicznej: wg relacji pacjent nie odczuwał bólów i osłabienia kończyn dolnych, negował zawroty i bóle głowy, podwójne widzenie i zaburzenia czucia powierzchniowego. Podczas przeprowadzonej próby Romberga stał pewnie, w tyłopochyleniu wystąpiła tendencja do lateralizacji w lewo, spłycenie lordozy w odcinku szyjnym, bez innych odchyleń od normy. W Izbie Przyjęć stosowano ciągłą tlenoterapię i obserwację chorego. Wobec powyższego, przy wątpliwościach co z chorym zrobić (brak standardów postępowania w chorobie dekompresyjnej), konsultowano się telefonicznie między innymi z Konsultantem Wojewódzkim w dziedzinie medycyny sportowej oraz lekarzem dyżurnym w Ośrodku Specjalistycznym w Gdyni, gdzie prowadzona jest terapia hiperbaryczna. Po konsultacjach zdecydowano o pilnym, lotniczym transporcie chorego do ośrodka specjalistycznego w Gdyni, celem dalszego leczenia. Jednak pacjent w szpitalu czuł się bardzo dobrze i po rozmowie z lekarzem nie wyraził zgody ani na transport, ani na hospitalizację. Opuścił szpitalną Izbę Przyjęć na własne żądanie, wcześniej został pouczony, iż w razie wystąpienia niepokojących objawów powinien zgłosić się do najbliższego szpitala lub stacji Pogotowia Ratunkowego. Został wypisany z Izby Przyjęć szpitala około godziny 17.00 i następnie po czterech godzinach powiadomił telefonicznie, iż czuje się dalej bardzo dobrze. Chory zatelefonował po dwóch dniach, tj. 12 maja 2003 r. do lekarza, który się nim opiekował i poinformował, iż nadal czuje się dobrze i nie wymaga żadnej pomocy medycznej. Ze względu na coraz szersze zainteresowanie nurkowaniem, nasz przypadek wskazuje, iż istnieje potrzeba opracowania standardów postępowania w chorobie dekompresyjnej, które byłyby pomocne dla lekarzy opieki podstawowej i specjalistycznej. Szczęśliwe zakończenie w opisanym przypadku związane było najprawdopodobniej z faktem, iż nurek przed wynurzeniem na powierzchnię przebywał pod wodą krótko, jedynie kilka minut. Pomimo tego nie należy lekceważyć nawet drobnych objawów choroby dekompresyjnej, która innym razem może skończyć się bardzo źle.

Dr n. med. Artur Jurczyszyn, Klinika Hematologii CMUJ, Kraków, ul. Kopernika 17.

* * *

WYPADEK NURKOWY – POSTĘPOWANIE

PROBLEM: Spod wody został wydobyty człowiek.

PYTANIE: Czy poszkodowany oddychał pod wodą sprężonym powietrzem lub sztuczną mieszaniną oddechową?

ODPOWIEDŹ:

TAK – TO JEST WYPADEK NURKOWY!

NIE – TO NIE JEST WYPADEK NURKOWY

KOMENTARZ: Podstawą rozpoznania wypadku nurkowego i określenia konieczności leczenia w komorze hiperbarycznej jest ustalenie, czy człowiek oddychał pod wodą powietrzem lub inną mieszaniną oddechową, gdyż tylko w takiej sytuacji narażony był na działanie gazów pod zwiększonym ciśnieniem, które mogą spowodować uraz ciśnieniowy lub chorobę dekompresyjną (ciśnieniową). Zgodnie z tym założeniem nurkowanie na zatrzymanym oddechu nie powoduje konieczności rozważania leczenia w ośrodku hiperbarycznym*, a wszelkie wypadki związane z tego typu nurkowaniem należy kierować do najbliższej placówki służby zdrowia (szpitala). Należy pamiętać o tym, że nawet człowiek, który nie posiada na sobie sprzętu nurkowego (aparatu oddechowego) mógł zaczerpnąć oddech pod wodą, np. z poduszki powietrznej z odwróconego jachtu lub wraku samochodu. W przypadku wątpliwości i uzasadnionego podejrzenia, że taka możliwość istnieje bezpieczniej jest traktować ofiarę, jako poszkodowanego nurka.

* opisywano w literaturze przypadki wystąpienia choroby dekompresyjnej (ciśnieniowej) po wielokrotnych, głębokich i długich nurkowaniach na zatrzymanym oddechu, jednakże należą one do wyjątkowej rzadkości.

PROBLEM: Spod wody został wydobyty człowiek. To jest wypadek nurkowy.

POSTĘPOWANIE: Określ rodzaj objawów u poszkodowanego.

PYTANIE: Czy są objawy ciężkie?

ODPOWIEDŹ:

TAK – SĄ OBJAWY CIĘŻKIE!

NIE – NIE MA OBJAWÓW CIĘŻKICH

KOMENTARZ: Do objawów ciężkich zaliczamy:

PROBLEM: Spod wody został wydobyty człowiek. To nie jest wypadek nurkowy.

POSTĘPOWANIE: Rozpocznij reanimację, jeżeli to konieczne Ułóż pacjenta w pozycji bocznej ustalonej Stosuj tlen 100% Chroń przed wpływem środowiska zewnętrznego (zimno, wilgoć, wiatr, itp.) Organizuj transport do najbliższej placówki medycznej (szpitala)

PROBLEM: Spod wody został wydobyty człowiek. To jest wypadek nurkowy.

Występują objawy ciężkie.

POSTĘPOWANIE: Utrzymaj drożność dróg oddechowych Rozpocznij reanimację, jeżeli to konieczne Ułóż pacjenta w pozycji bocznej ustalonej (jeżeli to możliwe na lewym boku) Stosuj tlen 100% Chroń przed wpływem środowiska zewnętrznego (zimno, wilgoć, wiatr, itp.) Jeżeli przytomny, podaj płyny doustnie (niegazowane płyny bezalkoholowe) Organizuj transport do ośrodka hiperbarycznego.

PROBLEM: Transport do komory hiperbarycznej.

POSTĘPOWANIE: Ustal możliwe środki transportu (drogą morską, lądową, powietrzną). Wybierz możliwy i optymalny z punktu widzenia bezpieczeństwa nurka i szybkości dotarcia do komory. Powiadom personel ośrodka hiperbarycznego o wypadku i transporcie. Podczas transportu stosuj tlen 100% i obserwuj parametry życiowe nurka (stan świadomości, oddech, tętno).

Artur Jurczyszyn, Klinika Hematologii, Szpital Uniwersytecki, Kraków
Beata Byrska-Krobicka, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego, Kraków
Medicina Sportiva Practica 2003, Tom 4, Nr 3
ISSN 1640-0143
Medicina Sportiva Practica – wydawana we współpracy z Zakładem Medycyny WF i Sportu AWF Kraków oraz Zakładem Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej KAiIT CMUJ w Krakowie. Poradnik sportowo–lekarski dla uczniów, nauczycieli, zawodników, trenerów, organizatorów kultury fizycznej, lekarzy, ratowników oraz wszystkich zainteresowanych wszelkimi formami aktywności fizycznej.