W Polsce w 2006 roku złośliwe nowotwory rozpoznane zostaną u ponad 120.000 chorych. Około 1000 osób będą to chorzy na szpiczaka mnogiego. ~1-2% wszystkich rozpoznawanych nowotworów to szpiczak mnogi (MM). Szpiczak mnogi jest drugą najczęściej występującą na świecie chorobą nowotworową układu krwiotwórczego.
Terapia wspomagająca
- Zapobieganie nudnościom i wymiotom
- Terapia p-bólowa
- Leczenie zapalenia śluzówek jamy ustnej
- Pomoc psychologiczna
- Gorączka neutropeniczna
- Leczenie anemii
- Zapobieganie i leczenie infekcji
- Polineuropatia
- Procesy zakrzepowo-zatorowe
- Lekarz i jego rola we właściwym leczeniu
Naturalne fazy choroby
Typy infekcji oraz zapadalność
- ↑ Ryzyko infekcji 7-15 x u chorych ze szpiczakiem mnogim (porównując do innych hospitalizowanych pacjentów)
- Ryzyko infekcji jest niskie podczas fazy plateau, zaś wysokie podczas aktywnej fazy choroby
- Układ oddechowy – częste zapalenia płuc
- Układ moczowy – ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalanie nerek
- Sepsa – posocznica
Infekcje związane z różnymi stanami chorobowymi
- Faza początkowa oraz nawrót -> infekcje wirusowe, grzybicze oraz bakteryjne
- Choroba w fazie stabilnej – plateau -> głównie infekcje Streptococcus pneumoniae lub Haemophilus influenze (osłabiona jest znacznie odporność humoralna)
Czynniki predysponujące do infekcji
- Immunosupresja związana z chorobą (↓ poziomu poliklonalnych immunoglobulin, ↓ aktywności komórek NK, ↓ odpowiedzi B-komórkowej, ↓ proliferacji T-komórkowej na stymujację antygenową)
- Neutropenia – stan związany z leczeniem lub choroba zasadniczą
- Chemioterapia oraz leczenie sterydami
- Uszkodzenie śluzówek oraz skóry (cewniki, chemioterapia, radioterapia)
Czynniki infekcyjne
- Bakterie – ziarenkowce (Pneumococci, Haemophilus influenze, Menigococci)
- Gronkowce – infekcje związane z cewnikami centralnymi, portami oraz innymi cewnikami
- Bakterie Gram-ujemne (E. coli)
- Grzyby (Candida, Aspergillus)
Profilaktyka: roztwór doustny amfoterycyny B oraz Flukonazol w tabletkach - Wirusy (Herpes zoster, Herpes simplex, RSV, CMV)
Profilaktyka: Acyklovir, Valacyklovir, Foscarnet, Gancyclovir oraz inne leki - Pierwotniaki (Pneumocystis carinii)
Profilaktyka: Biseptol – bardzo ważne u chorych po procedurze przeszczepowej oraz leczonych dużymi dawkami Dexametazonu
Infekcje wirusowe
RSV, Rhino-, Parainfuenza-, Influenza-, Adeno-, Corona-, CMV
Profilaktyka infekcji
- Szczepienia (Pneumococci, Haemophilus, Meningococci, Infuenza)
- G-CSF – profilaktyka przy gorączce neutropenicznej
- Dożylne immunoglobuliny – w dawce 0,4 g/kg mc co 3 tygodnie u chorych z częstymi infekcjami
- Antybiotyki (z grupy chinolonów, np. Palin, Abaktal, Cipronex)
- Penicyliny – infekcje pneumo- i meningokokami
NALEŻY UNIKAĆ AMINOGLIKOZYDÓW - Leki p-wirusowe (Acyklovir, Gancyklovir, Foscarnet, Cidofovir i inne)
LECZENIE BARDZO WAŻNE U CHORYCH po PROCEDURACH PRZESZCZEPOWYCH oraz LECZONYCH DUŻYMI DAWKAMI STERYDÓW (DEXAMETAZON)
Korzyści płynące z użycia erytropoetyny
- Wzrost stężenia Hb
- Redukcja ilości przetoczonej krwi
- Zdecydowana poprawa jakości życia (apetyt, funkcje poznawcze, możliwość ćwiczeń fizycznych)
- Stężenie Hb < 12 g/dl obserwujemy aż u około 70% chorych z multiple myeloma – ANEMIA
Leczenie wspomagające
- Erytropoetyna (np. Aranesp, Neorecormon)
- Bisfosfoniany (np. Zometa, Aredia, Pamifos)
- Antybiotyki (np. klarytromycyna, chinolony)
- Leczenie p-bóowe (plastry Durogesic)
- Czynniki wzrostu (G-CSF lub GM-CSF)
- Aparat ortodontyczny/gorset
- Ćwiczenia fizyczne
Ćwiczenia fizyczne (aerobowe) u chorych po procedurze auto-PBSCT
W wyniku systematycznych ćwiczeń uzyskano ↓ częstości gorączek, ↓ leukopenii, ↓ nudności i wymiotów, ↑ dobrego samopoczucia u pacjentów*
* Dimeo i wsp., Blood, 1997
Polineuropatia motoryczna po stosowaniu THALIDOMIDU – czynniki ryzyka:
-
- Dawka kumulacyjna leku (< 20g: 10%)
- Wcześniejsza terapia lekami neurotoksycznymi
- Polineuropatia istniejąca przed rozpoczęciem terapii p-nowotworowej
- Wiek
- Niedobór witaminy B12 oraz kwasu foliowego istniejący u około 20-30% osób z rozpoznaniem multiple myeloma
USZKODZENIE NERWÓW W WYNIKU STOSOWANIA THALIDOMIDU JEST NAJCZĘŚCIEJ NIEODWRACALNE, W PRZECIWIEŃSTWIE DO POLINEUROPATII PO TERAPII BORTEZOMIBEM.
Sposób postępowania w przypadku wystąpienia polineuropatii po leczeniu Thalidomidem i Bortezomibem
| Stopień polineuropatii | Thalidomid | Bortezomib |
| I° bez bólu | Szczegółowe monitorowanie chorego | Szczegółowe monitorowanie chorego |
| I° z bólem lub II° | Redukcja dawki leku o 50% | Redukcja dawki do 1,0 g/m² |
| II° z bólem lub III° | Zatrzymanie podawania leku, rozważenie podania Thalidomidu w mniejszej dawce | Zatrzymanie podawania leku, przy ustąpieniu objawów toksycznych podanie Bortezomibu 0,7 g/m² 1x w tygodniu |
| IV° | Zatrzymanie podawania | Zatrzymanie podawania |
- Istotne jest uzupełnianie niedoborów wit. B12 oraz kwasu foliowego
- Rozważenie podania gabapentyny (Neurontin) po konsultacji neurologa
Zalety stosowania i aktywność bisfosfonianów
- Efekt p-nowotworowy
- ↓ osteoklastogenezy
- ↓ IL-6
- ↑ apoptozy
- Efekt synergistyczny z Dexametazonem
- ↓ epizodów hiperkalcemii
- ↓ ilości leków p-bólowych
- ↓ częstości złamań kostnych
- Efekt p-bólowy
Rekomendacje – bisfosfoniany
| Lek | Kwas pamidronowy (np. Aredia, Pamifos, Pamitor) | Kwas zoledronowy (np. Zometa) | Kwas klodronowy (Clodronate) | Kwas ibandronowy (Ibandronate) |
| Dawka | 90 mg | 4 mg | 1600 mg | 6 mg |
| Czas infuzji | 3 godziny | 15 minut | 2 godziny | 1 godzina |
| Schemat podawania | 1x w miesiącu | 1x w miesiącu | 1x w miesiącu | 1x w miesiącu |
| Okres i czas podawania leku | Niezdefiniowany – podawany nawet przy progresji choroby | Niezdefiniowany – podawany nawet przy progresji choroby | Niezdefiniowany – podawany nawet przy progresji choroby | Niezdefiniowany – podawany nawet przy progresji choroby |
Osteonekroza szczęki po bisfosfonianach: ZOMETA i AREDIA
Rekomendacje związane z prewencją/leczeniem osteonekrozy szczęki
- Badanie stomatologiczne zawsze przed włączeniem terapii bisfosfonianami
- Sanacja uzębienia jamy ustnej (higiena z wykorzystaniem głownie roztworu chlorhexydyny)
- Profilaktyka antybiotykowa przy wszelkich zabiegach stomatologicznych
- Zatrzymanie podawania bisfosfonianów przed i 2 miesiące po inwazyjnych zabiegach stomatologicznych
- Leczenie i zapobieganie zapaleniu śluzówki (mucositis)
Kyfoplastyka i vertebroplastyka – nowe sposoby terapii zalecane przez ortopedów
THALIDOMID jest związany z zakrzepicą żył głębokich /DVT/
- Mechanizm powstania nieznany (Thalidomide powoduje: ↑ czynników prozakrzepowych, ↑ D-dimerów, ↑ czynnika VIII, powoduje aktywację płytek krwi oraz komórek endotelium)
- Ryzyko zdecydowanie rośnie przy podawaniu dodatkowo sterydów (Dexametazon) oraz antracyklin (Doxorubicyna)
- Thalidomid powoduje głównie DVT, bardzo rzadko dochodzi do zakrzepów tętniczych
Jaka jest przyszłość chorych na szpiczaka mnogiego w Polsce w 2006 roku?
- Należy zwiększyć dostępność do leków, które powinny być na stałe używane: THALIDOMIDE, REVLIMID, VELCADE oraz inne
- Powinno się coraz bardziej wydłużać remisje (faza plateau) oraz ulepszyć jakość życia chorych (quality of life)
- Należy zwiększyć dostępność do licznych randomizowanych badań naukowych prowadzonych na całym świecie
Chory z rozpoznaniem szpiczak mnogi powinien przede wszystkim:
- Dbać o nerki (picie około 3 litrów płynów, unikanie leków nefrotoksycznych np. Ibuprofen, używanie alternatywnych środków kontrastowych przy badaniu NMR lub CT)
- Unikać infekcji (rodzina chorego oraz pacjent powinni się regularnie szczepić na grypę i inne choroby, należy myć ręce, banalna infekcja może spowodować sepsę)
- Wybrać sobie lekarza, który jest zorientowany w optymalnym leczeniu choroby i jest na bieżąco odnośnie nowych sposobów terapii (ważna jest też współpraca z nefrologiem, radioterapeutą, ortopedą oraz innymi specjalistami)
Terapia wspomagająca IDEALNY LEKARZ POWINIEN BYĆ*:
- Godny zaufania
- Empatyczny
- „Ludzki”
- Cierpliwy
- Szczery
- Otwarty
- Pełen szacunku
- Sumienny
- Dokładny
* Bendapudi NM Mayo Clin Proc, 2006